麻酔依頼
ご利用案内(規約)
をよく読み御理解、御了承の上お申し込みください
＜記入例＞・・・複数例の場合は表形式にした方がわかりやすいかと思います
10月4日（火） 13：00〜17：00
56歳 男性
胃癌 幽門側胃切除 仰臥位
全硬麻
高血圧、肥満あり
○×病院 担当者○○
TEL：×××−×××−×××× FAX：×××−○○○−××××
住所：・・・・・・・
依頼先
Mailの場合は
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